Em um contexto de custos altos, inflação e histórico recente de prejuízos financeiros, as operadoras brasileiras de planos de saúde têm concentrado sua atenção na busca por uma maior eficiência operacional, visando à redução de desperdícios, ao aprimoramento da experiência de seus beneficiários e ao mapeamento de possíveis riscos e fraudes.
Características recentes do mercado de saúde no país destacam essa centralidade. Os movimentos de fusões e aquisições (M&A) indicam a verticalização do setor, permitindo maior controle e agilidade nos processos.
Novos modelos de pagamento baseados em valor, além de aprimorar a experiência dos beneficiários, apresentam-se como uma alternativa aos elevados índices de desperdício. A adoção de ferramentas de inteligência artificial (IA) e Big Data, junto com a crescente digitalização do setor, mostram-se cruciais para detecção rápida e precisa de processos fraudulentos que geram prejuízos bilionários nas receitas de operadoras em todo o país.
“Além dos desafios comuns à maioria das indústrias, como as megatendências globais – especialmente disrupções tecnológicas e mudanças climáticas –, a indústria da saúde precisa também enfrentar o risco de fraudes relacionadas, especialmente, aos reembolsos solicitados às operadoras de planos de saúde, que causam prejuízos bilionários. É preciso uma união mais forte do setor para superar os desafios de todo o ecossistema. A interoperabilidade pode ser uma peça-chave para transformar e racionalizar custos, além de melhorar a satisfação dos beneficiários e prevenir infrações.”
Fraudes mais caras, diversificadas e sofisticadas
As fraudes na indústria da saúde se tornam cada vez mais recorrentes, caras, variadas e sofisticadas, gerando prejuízos financeiros significativos. Somente em 2022, por exemplo, estima-se que o volume de fraudes de reembolso tenha atingido cerca de R$ 3,5 bilhões.
Dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) revelam que 135 inquéritos policiais foram abertos em 2022 para investigação de fraudes contra operadoras de planos de saúde. Essas tentativas indevidas podem ser feitas pelos próprios clientes que buscam receber um dinheiro adicional. No entanto, em muitos casos, a violação é realizada por infratores que falsificam documentos, alegam tratamentos e consultas que nunca existiram e tentam receber um ressarcimento indevido.
O uso da inteligência artificial no combate às fraudes
A IA é uma das melhores tecnologias para identificar com rapidez atividades suspeitas, múltiplos logins ou mesmo acessos a partir de regiões distantes em um tempo relativamente curto. Além disso, ela ajuda a bloquear algoritmos criados por cibercriminosos que tentam copiar perfis e comportamentos dos beneficiários para fraudar os sistemas das operadoras.
A IA já pode ser usada também para prever e prevenir fraudes. Um exemplo é a criação de bloqueios inteligentes, como autenticação multifatorial, para que o cliente tenha acesso a uma conta.
Como podemos ajudar na identificação e prevenção?
Nosso time de solvers desenvolveu um plano estratégico, baseado em novas tecnologias, que envolve a identificação de oportunidades, a construção de teses, a avaliação por meio de dados e, como resposta, ações de aculturamento e gestão de mudanças.
- A partir da análise de processos críticos e dos principais riscos associados a cada um dos processos, construiremos teses e cenários para avaliação.
- Em nossas salas ágeis, atuaremos orientados por dados para consolidar os cenários de materialização dos riscos e comprovação das teses.
- Para as teses confirmadas, desenvolveremos ações de resposta imediata para implementação dos donos dos processos, de forma a impedir ocorrências análogas.
- Na frente de resposta, desenharemos e implementaremos o programa de prevenção e detecção de fraudes, considerando papéis e responsabilidades, processos, linhas de comunicação et.
- Além disso, construiremos controles internos para os riscos e/ou processos priorizados, assim como indicadores de risco para monitoramento.
- Fatores críticos de sucesso: disponibilidade dos profissionais de tecnologia para extração das bases de dados, disponibilidade dos profissionais integrados aos squads, participação de profissionais-chave para cada processo avaliado e rastreabilidade de informações sistêmicas.
“As operadoras de saúde precisam começar a usar a inteligência artificial com rapidez, mas muita cautela. Para que isso seja uma oportunidade e não um risco, a ética e responsabilidade devem andar lado a lado com a nova tecnologia. O uso do deep learning e cruzamento de dados no setor é imprescindível, já que eles têm o potencial de trazer muitos benefícios em relação à segurança da saúde.”
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