A fraude no sistema de saúde brasileiro é um problema que atinge proporções alarmantes, afetando não só a economia, mas também a vida cotidiana de milhões de cidadãos. O fenômeno gera um ciclo de desconfiança e ineficiência que repercute em toda a cadeia de prestação de serviços de saúde, desde as operadoras de planos até os pacientes que necessitam de atendimento.
O aumento dos custos operacionais, impulsionado pela necessidade de combater as fraudes, resulta em prêmios de seguros mais altos e em uma burocracia cada vez mais complexa, dificultando o acesso aos tratamentos necessários e prejudicando a qualidade do atendimento.
Problema consome mais de 10% da receita das operadoras
O Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) estima que o problema represente anualmente até 12% das receitas das operadoras. Nos últimos cinco anos, houve mais de 4 mil notificações de crimes e ações cíveis registradas contra fraudadores de planos médicos e odontológicos, de acordo com dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Apenas em 2023, foram registrados 2.042 casos, 66% mais do que no ano anterior.
Estratégias para combater a fraude
A adoção de práticas baseadas em tecnologia, educação contínua e colaboração entre diversas entidades é essencial para combater esse problema e restaurar a confiança no sistema de saúde, garantindo um atendimento de qualidade e acessível.
Entre as principais recomendações estão:
- Gerenciamento de riscos de terceiros para garantir a integridade e a qualidade do atendimento ao paciente.
- Uso de tecnologia e análise de dados para detectar padrões irregulares e potenciais fraudes com eficiência, explorando o potencial da inteligência artificial (IA).
- Educação e treinamento contra fraude para profissionais de saúde sobre práticas antifraude, ética e conformidade regulatória para fortalecer a cultura de integridade nas organizações.
- Compartilhamento de informações entre os diversos participantes do ecossistema para acelerar a detecção de padrões irregulares e fraudes.
- Autorregulação, para que os prestadores de saúde estabeleçam e imponham padrões elevados para prevenção de fraudes.
- Monitoramento contínuo, com o uso de plataformas tecnológicas e serviços gerenciados, que cubram as necessidades de atuação contínua no combate a fraudes.
A redução das fraudes no sistema de saúde não apenas promoverá a sustentabilidade financeira das operadoras, mas também restaurará a confiança dos consumidores, assegurando que todos tenham acesso a um atendimento de qualidade e financeiramente acessível. As instituições de saúde precisam adotar uma postura proativa e colaborativa, integrando esforços de prevenção e detecção de fraudes em todos os níveis.
Fraude no sistema de saúde brasileiro
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